导读：打通医疗卫生服务的“最后一公里”。
大年初五早晨，短短半小时内，坐落在福建省罗源县霍口畲族乡的山垄湾村卫生所来了三位病人。46岁的村医李养明为他们逐一问诊拿药。
李养明属于子承父业，他的祖父与父亲都是当地的赤脚医生。1996年，李养明通过了福建省福清卫生学校的函授培训，从此驻村至今。
李养明的口碑很好。带着孩子来看病的村民告诉21世纪经济报道记者：“孩子是真的离不开李医生。”霍口乡卫生院院长张伦进也作出评价，称李养明的医术不亚于乡镇卫生院的医师。
村医的收入主要来源于基本公共卫生服务补助、基本药物补助和一般诊疗费，三者均与服务人口数量挂钩。山垄湾村盛产油茶，是福建省乡村旅游特色村，常住人口在1000人左右。李养明因此能拿到7至8万元左右的年收入，在县里的村医队伍中属于相当不错的水准。
但像李养明这般年纪的中坚力量已不多见。接近罗源县卫健系统的人士刘岐告诉21世纪经济报道记者，村医目前尚无法纳入乡镇卫生院的编制，普遍3至5万元的年收入也无法吸引新鲜血液，边远乡镇的情况更加不容乐观。
何以强基层？县乡村三级医疗卫生事业工作者均表达了对于建立紧密型县域医共体的向往。从三明医改的经验可以看出，建立紧密型县域医共体，是要在县域内选取一家实力较强的综合医院作为总医院主体，统筹县乡村三级公立医疗机构的力量，整合为人财物事一体化的整体，从而完善补偿激励机制，加快人才培养，推动更多优质医疗卫生资源下沉基层。
村医目前尚无法纳入乡镇卫生院的编制，普遍3至5万元的年收入也无法吸引新鲜血液，边远乡镇的情况更加不容乐观。视觉中国
基层“哨点”
霍口乡在罗源县的西南角，下辖24个行政村，125个自然村。从罗源城关到霍口，要走超过30公里，从乡政府所在地的霍口村到直线距离最远的东宅村，还要走26公里。
霍口乡出现了一定“空心村”现象。李养明服务的山垄湾村常住人口虽相对较多，但较户籍人口而言流失近半。香岭村仅有103人常住，其中包括26位65周岁以上老人。就在2021年，常驻香岭的村医选择退休。“一年到头，春节是诊所最热闹的时刻。”李养明说。
“但只要有人的地方，就有医疗卫生服务的需求，乡村医生的作用是相当突出的。对于一些‘空白村’，我们设置邻村服务，由1个村卫生室覆盖2个或以上的邻近村。”刘岐表示。
在赤脚医生的时代，村医就担当起全科医生的职责，头疼脑热等常见病是李养明最常面对的。
在基本医疗服务之外，李养明要协助霍口乡卫生院开展12个大类的国家基本公共卫生服务项目。65岁以上老年人的年度体检，高血压、糖尿病等慢病患者1年至少4次的随访……李养明要亲自登门。
村里的老人健康意识普遍不强。李养明说，不少老人往往抱着“要是查出病来，还得花钱治疗”的心态，对体检颇为抗拒。张伦进和李养明就用雨伞、米面油等小礼品吸引老人前来。
在罗源县阻击新冠肺炎疫情的过程中，村医发挥了基层“哨点”的作用。2020年1月24日，该县报告1例新增确诊病例。刘岐说，彼时患者家属到村卫生所拿药，村医了解到患者系武汉返乡人员且出现发烧等症状，第一时间将情况反馈给上级部门，罗源县从而能够在病例宣告确诊前，就将其以及密接者安排在定点医疗机构隔离，防止疫情进一步扩散。
收入与编制成村医两难
村医的收入主要来源于三块。第一，是基本公共卫生服务补助，国家补助标准在2021年达到人均79元。村医将根据40%左右的任务量和年终考核结果领取补助。
第二，在村卫生所全面实施基本药物制度零差率改革后，村医从卖药上难以获得收入。相应地，政府财政将为村医提供人均10元的基本药物补助。
第三，纳入医保定点机构的村卫生所可以收取一般诊疗费，由患者与医保基金共同支付。李养明介绍，他每看诊1人次可以收取6.8元。
同时，由于霍口乡地处偏远山区，山垄湾又是少数民族村，李养明每月还能领取数百元的定额补助。
不难看出，村医收入与服务人口数量有着密切的联系。刘岐表示：“我们也在积极提高村医的收入，比如开展邻村服务，扩大村医的服务范围。再如公卫服务中，我们要建立居民规范化电子健康档案，对于一些不熟悉电脑操作的老村医来说，这部分任务可能就承接不了，这样的话就不能拿到全额绩效补助。那我们让老村医收集居民的健康信息，由乡卫生院负责录入系统，也或多或少为村医争取一部分收益。但一般而言，村医的收入只会在3至5万元这个范围。”
村医虽与乡镇卫生院关系紧密，但属于编外人员。在社会保障方面，罗源县政府积极创造条件，让李养明可以凭借灵活就业人员的身份参加职工养老保险与医疗保险，但工伤保险与人身意外险尚无法覆盖。
张伦进与李养明共同表达了对于“乡村一体化”的渴望。单凭乡卫生院24个编内人员的力量，基层医疗卫生服务的“最后一公里”着实难以打通。
建设紧密型县域医共体
2021年11月，国家卫生健康委发布通知，号召各地因地制宜借鉴三明医改经验，其中提出要推进乡镇卫生院在行政村设立村卫生所作为延伸机构，并开通医保报销端口，免费提供39种慢性病基本药物，为筑牢基层网底、解决乡村医生养老待遇等创造条件。
从县域医疗的维度，建设紧密型县域医共体，改变各级医疗机构各自为战的格局，颇为关键。
罗源是典型的“小县城大城关”，县常住人口不到26万人，为福州市下辖13个区县中最少，其中近半数居住在城关地区。位于城区的罗源县医院近年来的门诊接诊量却能维持在45万至50万人次，反而在福州市中领先不少二级医院，这也说明医疗卫生资源相对集中在城区。
罗源县医院院长张文标告诉21世纪经济报道记者：“这样的人口和资源分布格局也反映了建立紧密型县域医共体的必要性。县域内各级公立医疗机构将形成一个管理、责任、服务、利益的共同体，变多个法人为1个法人。对外可以更好对接市级、省级三级医院的优质医疗卫生资源；对内能更好辐射乡村，实现人才、医疗资源与设备、疾病病种的常态化下沉。”
实现县域一盘棋、管理一本账、服务一家人，人才培养与薪酬激励也就水到渠成。从三明经验可以看出，在待遇保障上，三明市实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限，其中规定村医的基本年薪为10万元，同样通过工分制进行绩效考评。
值得注意的是，罗源县第二医院的建设已在紧锣密鼓开展。据张文标介绍，该医院总建筑面积达11.3万平方米，涵盖门急诊、医技、住院、公卫、科研等功能，它将成为县总医院的主体雏形，推动紧密型县域医共体建设迈向新台阶。
