镇肝熄风汤 《医学衷中参西录》一类方
治内风的第二个方。作者张锡纯前面也提到过，是清末民国初的医家。他对中风很有研究。一生中用了大量的精力，这是个临床家。在临床上这类丰富经验的基础上，逐步形成了很有名的这个镇肝熄风汤。这是一类方，重点方。
主治证候─类中风，肝肾阴虚，肝阳化风证。
类中风，用“类”就是说，这是内风，不是外风。外风是真中风。
这个中风的发生，病机是肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风。应当有个环节。简称肝肾阴虚，肝阳化风，一般都听得懂。下面这个表上，是写的证候的病机分析。
肝肾阴虚一般来说，它是有体质因素。长期的慢性疾病。消耗肝肾之阴，肝肾之阴虚，阴不能制阳，导致了肝阳的上亢。肝阳上亢，在一般的肝阳上亢阶段，可以反映出来头晕目眩，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉。那我们教材主治的地一段。这很多都是张锡纯《医学衷中参西录》里的原文。有就是说，肝阳上亢在早期，肝阳上亢气血会上逆，气血上逆较轻的时候，头晕目眩，那现在这个阶段，实际上量血压，多数血压升高了，目胀耳鸣，经常脑部热痛，往往这种遇劳则发。
由于气血上逆，面色如醉，面红。一看这个，同学们都可以了解是高血压发作。容易有这种特点。但这个阶段，并不是类中风发生的阶段。应该说它是一种，有风也是一种风阳上扰，阴虚阳亢阶段。肝阳上亢继续的发展，就会造成肝阳化风。当然肝阳化风，一般来讲会有很多诱因。我们前面讲肝肾阴虚，跟体质因素，和其他慢性疾病造成有关。但是到肝阳化风阶段，在临床上看，很多它有一个诱发因素。那诱发因素较多的，比如一个情志，情志加重了肝气的上逆，使阳亢达到化风的程度。情志因素，或者饮酒，或者疲劳。在这种或者血压升高，肝阳上亢这种阶段，还继续劳累的话，加重了阴虚阳亢。肝阳上亢又应注意化风的表现主要是气血逆乱。气血逆乱，气血上冲，《内经》上讲，血之与气并走于上，则为大厥。大厥，厥是倒仆，昏倒。血之与气并走于上，气血逆乱于上，这就造成类中风。我们有时候叫“卒中”。
当然这个“中”，还有程度的不同。中风轻证叫中经络，中风重证叫中脏腑。所以教材主治里面，除了肝阳上亢前面一段话，头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉之外，后面也讲到了，肢体渐觉不利，口眼渐形歪斜，这个实际上很多病人，自己感觉得到的。很多病人感觉到，突然的拿东西，手就开始往下掉，或者口眼扯动，伸出舌头来，中间不正了。说话有的时候不转了，这种是一种中风轻证的表现。中风轻证出现谓之中经络。更严重的发作，有些几次多次轻证发作，以后容易形成重证发作。也有些肝阳化风，气血逆乱严重，一发作就是重证，中脏腑。卒然倒仆，昏不知人，教材上说突然昏倒，不省人事了。然后经过抢救，醒后不能复原。往往虽然醒过来了，就是不能复原。这个时候，像半身不遂，语言謇涩，口眼歪斜，这些就形成了。在后面，中风经过抢救都醒了，那就作为一个中风的恢复期症状来处理。过半年如果没有恢复，就叫中风后遗症。中风一个过程大致是这样一个过程。
镇肝熄风汤，只要它属于这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风。这个中风，哪怕到了发作，发作阶段可以用，到醒了，后遗症，恢复期症状，或者后遗症也能使用。但多数是用于中风的发生阶段。现在成为中风发作时期的一个常用方。一个很有名的方。
应该说，这个方产生之后，对中风病人，挽救了很多人的生命。我们在临床上，经常使用镇肝熄风汤。上面讨论的是镇肝熄风汤主证的一个病机分析。看起来教材主治写得很多，你把它一分析，它实际上是描写了三个部分。一个部分是肝阳上亢，这个阶段，阴虚阳亢表现出来的这个，我们有时候叫中风的一个前兆。中风发生以后，分为中经络轻证，中脏腑重证两类。总的来讲，都是一种肝阳化风证。
功用─镇肝熄风，滋阴潜阳
针对这个肝阳化风，从治法方面，要镇肝熄风，滋阴潜阳。对这个治法，为什么说镇肝熄风？现在的主要矛盾，是肝阳上亢以后，肝阳化风，气血随之上逆，用张锡纯的话说，气血上冲，这时当务之急，随然从根本来讲，它是肝肾阴虚，应该滋阴。但是从整个这个证候来讲，是虚实夹杂，本虚标实证。既有虚证，肝肾阴虚为本，又有标实之证，而且标实证。气血上冲引起的中风发生，这是现在抢救要解决的当务之急。所以这个证候特点，一定首先要了解。是一种虚实夹杂，本虚标实证，而且以标实为主。
方解
君
怀牛膝
引血下行，又补肝肾
代赭石
降胃气之上逆，平肝气
臣1
龙骨
平肝潜阳
牡蛎
滋阴潜阳
臣2
龟板
滋阴潜阳
白芍
滋阴养(肝)血
玄参
滋阴清热
天冬
滋阴清热
佐
茵陈
清肝疏肝
川楝子
苦寒的清肝药，疏肝降肝
(生)麦芽
疏肝
使
甘草
调和诸药，养胃气
这个方选用药物，应该说张锡纯在实践中，经过多年的反覆体会总结，这样的一个方出来。君药用怀牛膝，《医学衷中参西录》里记载了张锡纯的原话，他说他屡经试验，多次反覆试验治疗中风当中，以怀牛膝为最佳。他认为怀牛膝引血下行，它既能补肝肾，又能引血下行。能够阻止气血上冲。擅长于引气血下行。代赭石入肝经、胃经，能够降胃气之上逆。能够平肝气之上逆，降肝胃。这两味药都偏于平性。代赭石是降气的上逆，肝胃之气上逆，怀牛膝呢，引血下行。可以直治，张锡纯叫作脑充血。使充血之势能够平降。两个联合，他说能直接折降气血上逆之势。所以在方中是君药。
这方里的臣药分两组。
龙骨、牡蛎，能平肝潜阳。龙骨、牡蛎都能潜阳。而这两味药，张锡纯在使用当中，他有一个体会。他认为这个本虚标实之证，在发生中风的时候，脉来一般都弦长有力，发作的时候是标实为主的。脉来弦长有力，比较弦硬。说明这气血上冲之势很剧烈。但是他配方，就要用这个龙骨牡蛎，他说很快能够使得脉像的弦硬变得柔和。这是他原书的记载，他是有体会了。而在中药的药性来讲，龙骨、牡蛎都擅长于潜阳，牡蛎还能滋阴潜阳。这两味药和怀牛膝、代赭石结合，实际上在降气血上逆的同时，起到潜阳镇逆的作用。增强君药怀牛膝、代赭石的降逆力量。这里要说明一下，现在君臣佐使的划分，有一些是把怀牛膝、代赭石联合起来作君，有一些把怀牛膝一味药作君。在原书中，这两味药用量都比较大，比起来，全方的用量都比较大。而且从张锡纯所讲，这个方的折降气血上逆之势，是气和血并提的。怀牛膝作用于血，代赭石作用于气。所以两个联合作君也有道理。在传统上，当然更强调怀牛膝一些。所以代赭石，我们教材把它根据以往习惯，还是归在臣药里面。这是君臣药的四味药。
龟板、白芍药、玄参、天冬。这四味药的共同特点都是滋阴的。滋补肝肾的阴血。龟板能滋阴，同石龟板是介类，动物类药，能够潜阳，白芍滋阴养血，养肝血。玄参、天冬滋阴清热。这四味药连用，滋阴力量很强。滋阴达到柔肝，同时还能清热。
原来张锡纯就把这个开始的时候，就把这八味药，君药臣药四味加甘草，他就做为治疗肝阳化风的一张基本方剂。张锡纯很实事求是，我觉得非常可贵之处呢？他能够在临床总结的时候，既写出自己成功的经验，有能写出失败的教训。这个很不简单。很多古书里极少是这样的。他说他开始就用这八味药为主，用在这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风证，这个都有效，但是后来发现，开始有效，以后逐渐有些病人，好了一阵反而回过来加重，比原来还厉害。他就一直在考虑，考虑最后，根据肝脏的生理特点，幼加了三味药。茵陈、川楝子、麦芽。这是他经过慎重考虑，从临床的一些失败当中，得出的一个体会。他说考虑到肝为刚脏，体阴用阳，这大家学中医基础理论知道，肝脏的生理特点。喜调达恶抑郁。这里这个方前面的药，镇肝潜阳的力量很强，镇肝降气血上逆。这个力量很强，用量很大。而龙骨牡蛎联用，潜阳力量也较大。这都是起到一种镇肝潜阳作用。对于干的疏泄升发，喜调达恶抑郁，这种肝脏特性是不利的。所以他当时用的原话说，他是压而不服，反而激起反动之势；反过来，反攻倒算，以后症状反冲起来更重。所以他用了很形像的“压而不服”这四个字。那怎么办呢？他认为要做疏通的工作，要随其肝性，就是顺随着肝的疏泄调达之性。为什么选择茵陈、川楝子、麦芽？这三味药共同特点都能疏肝。你既要把它镇压，使它气血不上逆，不作乱，同时还要疏通，顺遂它的生理特点。主疏泄，喜调达，恶抑郁。也就是说，因势利导，那是顺遂肝性，安扰。和镇肝熄风汤的镇肝相结合。他后来讲，用了这三个药以后，“则无斯弊”。则没有这种坏处，副作用了。这是从实践中总结出来的。而且从理论上讲，也是非常恰到好处的。
茵陈既能清肝，又能疏肝，川楝子也是常用的苦寒的清肝药，也是疏肝降肝的药。我们前面在一贯煎里面曾经学习过。麦芽，要注意用生麦芽，生麦芽有较好的疏肝作用。不是炒麦芽，用生麦芽。所以这个方的后三味，茵陈、川楝子、麦芽是佐药。再加上甘草，调和诸药，养胃气。甘草结合麦芽相配，还可以保护胃气。防止金石药物伤胃。防止代赭石、龙骨、牡蛎这些介类，矿石类这些药物伤胃气。这个方的配伍，各方面考虑得比较全面。
无论从实践方面来看，从理论方面来看，都是有相当水平的一个方。因此这个方出来之后，后世非常推崇，成为了治疗中风后遗症，从中风发生，中医治疗的一个，往往是个首选方。
配伍特点
标本兼顾，治标为主的。一但气血上逆得到纠正，这个方就可以换方。也就是说，气血上冲，中风或者是先兆，或者发生之后，当时使用，你气血肝阳已经平逆了，当然这个方可以换方。
在这个基础上，还要注意这个方配伍里，有一些很有贡献的一方面。一个在此之前，对于这种类似于镇肝熄风这种方法，平肝熄风，镇肝熄风，这是又开了一条途径。特别是针对气血上逆这一点。这是张锡纯的一个创造。不是单单平肝，而是考虑气血上逆，这是张锡纯的一个创造。有就是再加兼顾到肝脏的生理。刚才讲了，郁金(茵陈?)、川楝子、麦芽。兼顾肝脏的生理，顺遂肝性，这也是镇肝熄风汤配伍当中，很重要一个特点。
运用
辨证要点
头目眩晕，脑部热痛，面色如醉，脉弦长有力。
为什么拿这几点作为便正要点呢？这也带一个什么治未病。开始先兆要出来的时候，这个方就要早用。个人一个体会，也是在临床这个方，上得越早越好。因为它涉及到后遗症的问题。对于现在很多脑血管意外，脑血管意外当然很多种类，包括脑血管痉挛，脑血栓，脑出血这些。镇肝熄风汤只要属于肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风的都可以使用。但是如果说发作期缓解下来，会进入恢复期，或者后遗症的阶段。这个方的一个特点，用得早，我们在临床对于用得早，那后面的后遗症可以大大减少。有的好的甚至于没有明显的后遗症了。辨证要点只写前一部分，不是说后一部分不重要，后一部分来说，也是这个方在临床用得还是很多。应该说明一点，也就是强调，前一部分中风先兆出现，可以及早使用。脉弦长有力，要注意区别有很多虚证明显的，这个方在降气血上逆之势力量较强，这不适合。所以脉弦长有力以强调标实为主，这要注意的。
随证加减
热像明显，心中烦热或者体温有点升高，可以加石膏、栀子。
痰多，病人昏迷，喉中痰鸣，这类病证也很多，要注意镇肝熄风汤本身没有什么化痰力量，很少。所以痰多，用镇肝熄风汤，一定要加胆星、竹沥，才有清化痰热作用。
尺脉重按虚的，发作时其它的主治证候符合，尺脉重按下去偏虚，要加滋补肝肾，熟地、山茱萸。。
使用注意
中风也有气虚血瘀类型的，气虚血瘀，比如像补阳还五汤这类证候，不能用这个方。
所以在镇肝熄风汤使用当中，辨证非常重要。临床也是要灵活运用的。当然这类病人，如果我们临床遇到痰浊比较重的，昏迷程度较深，也可以结合至宝丹使用。这样可以对化痰力量强一些。化痰醒神力强一点。这是镇肝熄风汤，临床是个常用方。
讨论了镇肝熄风汤，有些注意的点，我们补充一下。中医的中风这个病，在现代医学来说，包括脑血管意外的多种病。其中尤其是脑血栓和脑出血，在现代医学治疗上，它是要在诊断上比较准确之后，才可以采取相应的治疗方法。而在中风发生的时候，特别初起，往往在某些医疗设备条件差一点地区，一时往往现代医学难以区分，这是哪一类病？那就要观察，这样容易延误病情。用镇肝熄风汤，我个人体会，只要中医的病机属于肝阳上亢，肝阳化风，气血上逆，就应当及早使用。以免这个病人昏迷日久，就往往造成不可逆。
这类的临床病例教训也很多，当年我记得八十年代初，当时安排给我的老师当助手，我们学校的第一批的四大教授，彭履祥教授，内科专家了，他本人就治了很多这类中风。也喜欢用镇肝熄风汤。他本人对自己的体质也比较了解，有一次他跟我和它另一个助哩，就讲到他今后可能会发生中风，发生中风，一定要及时用中药治疗。就你们来开方。不要西医去检查、诊断，两个同时进行，时机耽误。但由于他的地位，他后来有一次比较劳累，突然就在开会的时候中风了，中风以后，立刻组成了省里专家组，中西医联合诊治会诊，就无法确定，是脑出血？还是脑血栓？西医的结论要观察，那由于当时我和他的儿子，现在也是我们学校教授了，因为当时的年资无，就不可能在医疗组给他用中医来治疗。这样就一直昏迷到半年后，在西南医院专家也来看他以后，说当初就不是脑出血，应该按照脑血栓，但是后来昏迷到一年以后去世了。这个病例给我感觉到这个诊断，中稀医的诊断，中医的辨证清楚了，就应当及早的用镇肝熄风之类治疗。
这件事过去不久以后，正好接到电报，我母亲，本身也是西医，高年资的西医，七十多岁，中风了。我赶到北京的时候，已经昏迷八天，当时还成立医疗组，因为还是特殊对待了，她本身是民主党派，北京直属支部的，和方老师他们一个支部的。她也是比较有影响的专家。西医诊断还是昏迷八天了，脑出血，脑血栓，还没有下确切诊断，所以还是观察。我去了，因为我也学医，这样呢，医疗组跟我商量。我说你们检查诊断，你们照常进行。我用中医方法，先吃中药。用胃管，用中药。因为当时那个症状，从证候辨证比较明显。用镇肝熄风汤。结果我在北京，住了第二十二天的时候，这时候我回成都，我母亲已经拄着拐棍，可以到楼梯边送我了。但这时候病历上，仍然还没有确诊。所以我体会，在现代医学，还不能确诊的情况下，中医根据辨证论治，就“有是证则用是方”。及早上。这样可以中西医互补。后来恢复以后，有一定的后遗症。但基本上，自己还能行动。一定程度上生活能自理。所以经过这个治疗，后来又活到八十多岁。十年左右。
这两个病例，都是我密切接触的人。一个比较。当然也有的病例，像我们学校函授大学，一个班的班长，他的母亲，洗澡的时候，突然发生中风，当时六十多岁，第一次发生中风以后，晚上十点发生的，第二天早上八点我们到，当然有西医，也在检察输液，虽然神智不清，这个诊断还不是很，其他症状不是很严重。及时用镇肝熄风汤为主。但以后用补阳还五汤。这些都用过。恢复之后，很少后遗症。后来，两年之后，又发生一次。那抓得比较快。也很快恢复了。这个病人，后来一直到前年，脑部肿瘤，已经八十几岁，又来请我们看过。说明后来将近中风，这二十年中，生活都还比较正常。所以镇肝熄风汤这个方，及时使用，在现代医学能否确诊情况，不能作为中医治疗的一个根据。而中医辨证如果确诊，那你可以使用相应方剂，能取得较好疗效。
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