文 | 张晓乐 北京大学第三医院药剂科前副主任，副主任药师
1月1日，随着新版国家医保药品目录正式实施，此前被广为关注的诸如“70万元一针”等“灵魂砍价”治疗药，已被纳入报销范围，并在各地开始陆续使用。
枣庄市妇幼保健院护士向记者展示诺西那生钠注射液，即著名的“70万一针药”。（新华社记者邵鲁文摄）
回想起来，这段历程，真是牵动亿万老百姓的心。
最著名的，除了“70万元一针降到3万元”，自然是2019年末，一段“灵魂砍价”的视频在网上疯传：“4.4元的话，4太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36元，行不行？”
在全国人大会议中心的医保价格谈判现场，国家医疗保障局医保专家和药企谈判代表你来我往，锱铢必较。在确定报价被接受后，一些企业代表激动得热泪盈眶，而中途也有被“砍哭”败下阵来的。
这个从医药行业进入到普通大众视野的药品价格问题，到底是怎么一回事？国家为什么要和企业争这几毛几分的？70万元的药，又为什么能降到3万元？几十万元的差价，哪里来的？药价到底是怎么定的？对于老百姓来说，降几分钱，到底有什么影响？
今天，我们就来说说药品定价的“底层策略”与各方博弈，看看舞动药价的，到底有哪些“手”，这些“手”，又是如何运作的。
药品有公共属性，都让市场决定，会出大乱子
过日子就要问价格，“价格”这个词，可以说天天在老百姓脑海中徘徊。
通常，价格和效用相关。效用是用于度量消费者通过购买物品或享受服务使自己的需求或欲望得到满足的程度。药品具有治疗疾病的作用，其效用是给患者带来健康需求的满足。
但同样是治疗疾病，1000多元一粒的抗癌药和1毛多钱一片的降脂药，两者的价格差距为什么这么大？药品的价格真能反映药品的效用吗？
从普通公众的认知来看，抗癌药不吃可能会死，降脂药不吃，短时间也不会有太大的危险，前者是强需求，市场相对小，后者是弱需求，市场很广大。
这些是商品价格形成的普遍重要影响因素。除此之外，药品价格形成还有哪些特殊的影响因素呢？
枣庄市妇幼保健院医师准备注射药物。（新华社记者郭绪雷摄）
在市场经济中，供求关系决定商品的价格，价格反过来又向市场参与者传递信号，引导市场要素的合理配置。在现实生活中，供求平衡是一种理想状态，供求不平衡则是常态。
在一个自由的市场上，供方和需方的力量会自然地把价格推向均衡。当价格上升时，供给量增加，消费者需求下降，导致供大于求，市场参与者因此展开竞争，价格下降。反之，亦成立。
亚当·斯密曾经将市场机制比喻成“一只看不见的手”，市场博弈中的芸芸众生会不由自主地走向一个共同的目标——实现社会利益最大化。因此，在价格形成中有两个关键要素：供求与竞争。
我们来看看药品价格形成中的供求关系。在中国，大多数药品并不是消费者直接到市场中购买的，而是医院和医生提供的服务来决定消费者“用什么药”和“买多少药”（对处方药而言）。
在药品消费的生态中，有一条“药品生产企业—药品流通企业—医疗服务提供者（即医院和医生）—药品消费者（患者）”的链条，在这一链条中存在着多种供求关系。
与普通商品消费不同的是，在药品消费者和药品市场之间存在着医疗服务提供者这个中介，患者的需求对药品价格的影响不能直接实现，而主要是通过医院和医生实现的。
这表明，药品价格不仅会受到药品生产企业的生产成本、流通企业的流通费用的影响，也会受到医疗服务特殊性及医疗服务市场供求状况的影响。
市场经济的两只手 图/《张晓乐药学通识讲义》插图
在普通商品的供求模型中，需求决定了商品或服务的种类与数量，供求关系决定了商品价格。但在医疗服务中，患者就医时带着求助心理，医院和医生往往也扮演患者代理人的角色，医疗需求在很大程度上受医疗服务提供者的影响。
因此，当市场力量不足以约束药品价格，也很难限制医疗服务的提供时，医疗服务提供者可以将药品需求总量扩大，通过制造需求来获利。比如，夸大某种疾病的药物治疗需求，或者夸大某种药品的疗效，甚至处方一些安全无效的辅助用药。
此外，价格变化取决于需求弹性。当弹性为0时，意味着无论价格如何变动，需求量都不会变动，消费者对于价格的变动要么毫无反应，要么只能被动接受。
那么，药品的需求弹性如何呢？
首先，患者对健康的追求决定了患者对某种药品的特殊需求是刚性的，因此，从需求方来说，药品价格的弹性“先天”较小。也因此，部分无良厂商会通过提高药品价格谋取高额利润。
举个例子，名不见经传的瓦伦特制药公司，在2010～2015年股价飙涨18倍，市值从23亿美元升至780亿美元，一时间包括红杉和潘兴广场等多家知名投资公司扎堆追捧。那么，瓦伦特制药公司究竟靠什么“秘诀”撑起这座制药界大厦的呢？答案：提价+资本运作！
原来，2008年瓦伦特制药公司走马上任的CEO（首席执行官）迈克尔·皮尔逊认为新药研发费时费力不挣钱，几乎砍掉了全部科研经费，辞退了所有研发人员。接着，他大玩资本运作，一个接一个地收购小型制药公司，然后大幅度提高药品价格。
比如，瓦伦特制药公司买下了默沙东公司治疗威尔森氏症的专利药盐酸曲恩汀，在一些国家，盐酸曲恩汀只卖1美元一片，患者每月的治疗费为650美元，而皮尔逊买下盐酸曲恩汀后，患者每月的治疗费提高到2.1万美元！
药价涨到这么高，患者不吃行不行呢？
不行。
威尔森氏症是第十三对染色体上两个基因异常引起的隐性遗传疾病，大约每3万人中会有一人罹患此病。患者血浆中缺乏携带铜离子的蓝胞浆素，使得铜离子代谢异常，过多的铜离子在肝、脑、角膜、心脏等处沉淀。如不治疗，会导致体液积聚、黄疸、神经系统损害以及肾衰竭。
你看，皮尔逊就是这样利用患者的刚性需求极度压榨患者，并让保险公司大出血。而其唯一理由就是“为了股东的利益”。
不仅如此，据当时《纽约时报》报道，皮尔逊一夜之间将公司的艾滋病药物价格提高了55倍。2015年10月5日，德意志银行的分析师发现并不只有两种药物价格上涨，瓦伦特制药公司的其他54种药品价格平均上涨了66%，远超行业平均值。
这就是资本逐利的本性，瓦伦特利用市场独占权和相关药品缺乏价格弹性的特点，大发横财，侵害患者的利益。当然，这家公司最终被市场抛弃，在众多媒体和监管机构揭露了皮尔逊的不法勾当后，2018年，瓦伦特制药公司的市值已缩水90%。
从需求方的角度说，药品价格缺乏弹性还有一个重要原因，那就是医疗保险的作用。我国已有相当多的患者享受了医疗保险，患者并非按照实际的医疗服务价格来支付费用，从而降低了患者对价格的敏感性。
在消费者与支付方分离的情况下，药品价格弹性也变得较小。即便是常用的某降压药从每片2元腰斩到每片1元，对于只自付20%药费的患者来说，也只是0.2元的区别。
因此，由于药品的需求刚性和第三方支付的介入，与普通商品相比，药品价格的需求弹性“天生”较小。
患儿完成药物注射。（新华社记者邵鲁文摄）
我们再从竞争层面来看药品价格形成。
在一个充分竞争的市场中，每个生产者（或服务提供者）和消费者都是价格的被动接受者，而不是决定者。各竞争主体为了维持获益，可以采取降低生产成本，或以创新科技提供替代品的方式参与竞争。但药品市场是否具备充分竞争的条件呢？
我们先来看看商品竞争市场的特征：市场上有许多卖主或买主，每个卖主提供的物品大体上是相同的，卖主和买主可以自由地进出市场，所有卖主和买主都掌握有关产品和价格的完全信息。
普通商品竞争市场的前两个特征导致的结果，是市场上任何一个买者或卖者的行为对于市场价格的影响都可以忽略不计。但是对于药品市场，其竞争程度、竞争内容受到不同特点的药品的影响，因此药品市场价格竞争的程度和有效性也会有差异。
如果是以仿制药为主的竞争市场，那么同一种药有很多生产企业，并且产品具有同质性，因此竞争相对激烈，这就是为什么最新一轮医保目录中，一些药能大降八成九成，只卖几毛钱“地板价”的主要原因。
而如果是专利药垄断的市场，只有一家或少数厂家生产，那么就会在较高程度上控制价格。而高回报的市场独占也会刺激和鼓励创新药物的研发，长远来看使疾病治疗有更多的选择，这一点咱们之后细讲。不过，当专利期结束，仿制药进入市场，专利寡头垄断的竞争格局被打破，药品价格就会出现“断崖式下跌”。
再来看竞争市场的后面两个特征：自由进出、信息对称。普通商品竞争市场的这两个特征在医疗领域也不适用。
首先，患者进入医疗和药品市场是被动的并且是由于刚需，“有病早治，无病早防”。
其次，医学和药学的专业性决定了医患双方的信息是高度不对称的，患者在医疗服务的种类、数量、质量、效果等方面存在明显的信息缺失。因此，患者很难退出市场，否则可能会付出健康甚至生命的代价。
总结一下，市场机制可以促进资源配置的优化，但是在药品市场中，由于多种供需关系、较小的需求弹性、不充分的竞争市场等多种因素，药品价格形成中市场机制这只“看不见的手”存在缺陷，药品市场不可避免地会出现一定程度的“市场失灵”。
与普通商品不同，药品具有公共产品或半公共产品的属性。在药品市场，既然“看不见的手”无法实现资源的有效配置和利用，那么是否可以引入另一只“看得见的手”来弥补市场缺陷、克服市场失灵呢？
国家“代理人”，与药企谈判博弈
我国对药品价格的管理，经历了严格管制、改革放开、再次收回管理、再次改革放开的历程。这不是简单的历史重复，而是在对药品市场认知加深和相关管理经验不断积累的基础上，逐渐摸索政府管制与市场调整的合理边界的过程。
从管理方式来看，政府部门逐渐减少通过行政命令对市场药品价格形成的直接干预，而是转为加强对不合理用药行为等的干预与管理。通过完善药品采购与医保控费制度，并对医疗行为与价格行为进行监督，引导合理药品价格的形成，逐渐形成市场调节与政府调控相结合的药品价格管理模式。
从管理内容看，绝大部分药品取消药品政府定价，通过市场竞争机制形成价格。随着当前医疗保险覆盖度的提高，医保部门实际扮演着患者与医院代理人的角色，与药企展开价格博弈。
开头提到的国家医疗保障局主导的药品带量采购，是一种国家大型药品“团购”行为，就是一场价格博弈，与美国药品集团采购组织类似。
它通过明确采购量、价低者中标的形式，将量价挂钩，加速仿制药企业之间的市场化竞争，减少药品购销过程中的灰色空间，推动药品价格体系和采购流程的完善，使得招标采购与药品定价发挥协同作用。
与此同时，在薄利多销的压力下，刺激仿制药企业加速研发，并投入创新药的研发中。
不知你是否看过国家医疗保障局带量采购药品谈判专家现场“灵魂砍价”的片段，谈判专家手握测算出的谈判底价，底气十足地对企业代表说：“报价达不到我们的心理价位，直接出局。”
专家的底气从何而来呢？让我们放眼全球，来看看影响A药谈判底价的主要因素。
△ 国内外是否有A药的类似药品，如存在与A药治疗效果、化学成分、剂型或给药途径相似的药品，则以相似药品价格为基础。
△与类似药品相比，A药是否具有创新性优势，当A药能为患者带来更好的疗效、安全性或依从性，或者为突破性新药时，可在相似药品价格的基础上进行适当加成。
△ 与类似药品相比，A药是否具有市场优势，当A药是为罕见病患者或儿童等需求较小的市场开发，可及性可增强时，可在相似药品价格的基础上进行适当加成。
△ 如没有A药的类似药品，则需综合考虑药企在A药中投入的研发成本、生产成本、流通成本以及赋税等。
△关于A药的预期市场份额，在增加市场份额的前提下，可以调低价格，以量换价。
你看，所有国家医保谈判药品的价格，就是在这只“看得见的手”的舞动下形成的，而这5种因素像不像“看得见的手”的那5根手指？
当然，还有十分重要的一点，那就是医保基金的支付意愿和支付能力。将A药纳入报销目录，医保基金是否可以承受？
小结
1.药品价格形成首先受“看不见的手”的影响，供求、竞争等市场因素起着重要作用，但由于医疗服务和药品市场的特殊性，存在着一定的“市场失灵”。
2.由于存在市场缺陷，政府通过完善药品采购与医保控费制度，并对医疗行为与价格行为进行监督，引导合理的药品价格形成。
3.只有充分尊重市场规律，同时发挥政府作用，“两只手协同舞动”，才能使两者在药品价格形成中扬长避短、相辅相成，最终实现患者利益和社会利益最大化。
来源： 新华社
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