胆囊结石的手术治疗——切胆或保胆？

　　想就“胆囊结石的手术治疗－－切胆或保胆？”写一篇文章的念头由来已久。一方面，门诊上来咨询保胆手术的胆囊结石患者越来越多，而另一方面，也有越来越多原先接受保胆手术的患者出现结石复发、遭受痛苦而到门诊就诊。去年，我和我院吴钢副教授合作的一篇文章“胆囊结石的手术治疗——切除胆囊与保胆取石的循证医学思考”发表在“上海医药”，该文对“胆囊结石的手术治疗－－切胆或保胆？”做了客观描述。由于文章是发表在专业期刊，故总结文章的主要论点如下，以便广大患者理解；并附原文于后，以便患者进一步理解。

　　主要论点：

　　1、保胆取石治疗胆囊结石至今尚未被列入任何胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。目前全国报道不足5000例，而且2／3病例集中在非省部级的中小医院，而医学相对进步的欧美国家，没有常规开展保胆取石治疗胆囊结石。

　　2、胆囊结石病人约20-40％可能终生无症状或仅有极轻微症状，往往无需特殊治疗。而国内绝大多数保胆取石的手术指证主要涵盖这一部分病人，因此对这一部分病人中的大多数而言，无论是胆囊切除还是保胆取石都有过度治疗之虞。

　　3、保胆取石术后患者，结石复发率很高，术后长期服用利胆药物，有损肝功能。且已有保胆以后，出现胆囊癌的病例报道。

　　4、如果患者强烈要求保胆，必须完全了解保胆的弊端，以及符合相当严格的条件，才值得尝试，以为保胆取石术的实际临床运用价值的深入研究提供依据。

　　胆囊结石是国内外的常见病，上海交通大学医学院附属瑞金医院对6844名上海市区20～79 岁常住居民的调查发现，已接受胆囊切除的占2.49％，尚未手术者胆囊结石检出率为9.06％，两者合计为11.55％。1999年法国学者报告的胆囊结石超声检出率为13.9％。胆囊结石病人如此之多,既是医学问题，更是一个社会经济问题。自1882 年Langenbuch 通过开腹胆囊切除术治疗胆囊结石100 多年来，因其疗效明确而成为胆囊结石的标准治疗。同时人们对胆囊结石的治疗进行了不懈的研究和探索，但是口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、中西医结合治疗等均因疗效有限及结石的高复发率而最终弃用。随着腹腔镜技术的发展，目前腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊结石的“金标准”。

　　近20年来国内一些学者对胆囊结石治疗的传统切胆治疗提出了挑战, 认为对有良好胆囊功能的胆囊结石病人采用内镜保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法之一。保胆取石虽然历经近20年，目前全国只有29家医院开展此项工作，报道不足5000例，而且2／3病例集中在非省部级的中小医院，2/3的论文报道病例不足百例，与LC的广泛开展相比有天壤之别[5]。虽然手术切除胆囊，避免了胆囊结石的复发，但同时也给病人带来了失去胆囊所引起的一系列问题。胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，造成病人消化不良、腹胀腹泻等的发生率明显增加，以及胆总管结石的发生率增高等。

　　循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学的核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。并将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素有机结合，而临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)，我们将从循证医学的观点分析和思考保胆取石治疗胆囊结石的潜在临床应用价值。

　　1、保胆取石的相对手术指证

　　胆囊结石行胆囊切除术有众所周知的明确手术指证，但是目前保胆取石治疗胆囊结石尚无公认的适应症，而且尚未被列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。综合国内外的文献，其指证有较大差异，国内以胆囊功能较好的无症状或症状轻微的胆囊结石为主，而国外文献有零星报告，且以急性胆囊炎无法耐受麻醉和大手术的高危病人为主要对。

　　中国医师协会内镜医师分会行业新近公布的内镜下微创保胆手术取石（息肉）技术规范中，其手术的适应证包括：1）经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；2）Tc99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；3）虽然Tc99ECT或或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石证实胆囊管通畅者。综合国内其他学者提出的保胆取石指证为： 1）要求脂肪餐后胆囊收缩面积大于30％，或静脉胆囊造影胆囊充盈，胆囊功能良好，胆囊排空收缩功能正常； 2）胆囊管无结石嵌顿、胆囊管通畅； 3）患者无右上腹疼痛症状或症状轻微，炎症轻；4）B 超显示胆囊大小正常，胆囊无萎缩和囊壁厚度正常、胆囊壁＜0.３cm，黏膜光滑、胆囊炎症不重的结石或息肉患者；5）结石单发或多发不超过３枚、且结石直径１cm；6）排除嵌顿性结石、胆囊变异、胆囊恶性病变等；7）大部分文献把患者的保胆要求作为重要指证。Marberger等提出保胆取石的指证是：胆囊功能正常，结石直径 3cm，胆囊的解剖位置允许经腹膜腔穿刺。Wong及Sugiyama等学者的研究主要在高龄病人，合并重要脏器功能不全的急性胆囊炎病人，对其实施经皮胆囊取石。

　　胆囊结石病人约20-40％无临床症状，即所谓的“silent stone”,这一部分结石病人可能终生无症状，其中大多数病人并不发生与胆囊结石相关的并发症，往往无需特殊治疗，定期随访即可，至出现符合胆囊切除手术指证时再手术治疗。而国内绝大多数保胆取石的手术指证主要涵盖这一部分病人，对这些病人行胆囊切除已存争议，因此对这一部分病人中的大多数而言，无论是胆囊切除还是保胆取石都有过度治疗之虞，并且可造成医疗资源的浪费。

　　2、胆囊结石病人是否有必要保胆

　　胆囊具有极为复杂和重要的功能,是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。胆囊切除术既祛除了结石,同时又根除了结石滋生的“温床”。但胆囊切除是要患者付出一定代价的: 1)消化不良、腹胀、腹泻；2)返流性胃炎和食管炎；3)胆总管结石几率增加；4) 胆囊切除术作为有创操作，所致医源性损伤无法、也不可能完全避免 ；5）胆囊切除术后肠肝循环和脂代谢的变化,不能完全代偿恢复。胆囊切除术存在的以上诸多不良影响是保胆取石的理论依据。

　　溶石治疗，灌注药物溶石治疗，体外冲击波碎石治疗，经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术疗效不佳，已弃用[3,4]。胆囊为结石形成提供了一个胆汁储存和滞流的条件,胆囊自身的病理生理异常与高胆固醇血症及成石性胆汁等都是胆囊结石的主要原因, 而胆汁来自肝脏, 源于病理性胆固醇代谢等异常。因此对一部分病人而言结石是“标”，而肝脏和致石胆汁是“本”，标本兼治才能从根本上治疗胆囊结石。成石性胆汁既然来自肝脏,如果结石成因研究有所突破，能够纠正代谢异常的致石胆汁,取石保胆后辅以预防结石复发治疗，那么保胆比切除有功能的胆囊可能更为合理

　　谷昊等的荟萃分析，收集2008年11月以前国内有关保胆取石的文献共15 篇，共1733 例，其中随访1546 例，均为回顾性临床分析，按照循证医学证据质量分级，均为4级证据。结论对符合适应证的病例，新式保胆取石并发症少，复发率低，该作者认为保胆取石是胆囊结石患者理想的新的治疗选择。而保胆取石是否必要和可行的争论焦点主要集中在4 个方面：1）胆囊的存在是否是胆囊结石复发的温床，这是保胆取石理论上是否成立的基石；2）保胆取石的手术适应证，即是否所有的胆囊结石都需要或都能够保胆取石；3）术后的近期与远期复发率究竟多少；4）胆囊原有的病理变化是否可以逆转[3]。

　　3 、保胆取石术后的结石复发率

　　目前胆囊结石的成因研究包括胆固醇溶解体系热力学平衡紊乱，胆道运动动力学异常，胆汁中促成核/抗成核因子平衡失常，胆石形成的相关基因和细菌成石等。保胆取石后缺乏可靠地预防结石复发的治疗，所以保胆取石术后最值得关注的是胆囊结石的高复发率。Jungst等的研究发现在腹腔镜碎石术后，胆囊内很快可以产生与结石相关的胆固醇结晶。Donald等发现经皮胆囊碎石术后48个月，结石的累积复发率为44％。Zhou等报告的10年随访资料，其复发率为41.6％[13]。而Tudyka等的研究认为胆囊结石溶石治疗熊去氧胆酸，阿司匹林和饮食控制可降低结石的复发率。复旦大学附属中山医院对792例在保守治疗下结石已消失的病人进行随访，结果1、2、3、4、5年和5年以上的胆石复发率分别为11.6％、22.3％、24.5％、36.4％、39.3％和39.6％[5]。刘京山等报告760例纤维胆道镜下胆囊切开取石术，术后口服熊去氧胆酸，随访1～15年，并对有效的随访资料进行生存分析，运用寿命表法计算术后复发率，1、2、3、4、5、7、9年和10～15年胆囊结石复发率分别为0.49％、4.39％、5.83％、6.60％、6.60％、7.21％、8.38％ 和10.11％。按照标准的病例选择和手术规范，中期复发率为5％，远期复发率为10％，多于1～2年内复发[5]。王惠群等对国内文献分析了16篇4507例保胆取石病人,随访1个月～10年，复发率0.8％(2/256)～26.5％ (31/117) 。

　　4、保胆取石的前景

　　目前关于胆囊结石保胆取石尚无前瞻性、大样本、多中心随机对照研究的循证医学证据。自从法国医师Mouret于1987年创立的腹腔镜胆囊切除术自问世之日起，LC逐渐取代OC，成为治疗胆囊结石的“金标准[15]。我们认为腹腔镜胆囊切除术是微创技术的革命，但并无胆囊结石治疗原则和理念上的突破。而内镜保胆取石是在高科技发展背景下技术上的改良，尚缺乏循证医学证据证明其为创新。胆囊结石病人行保胆取石的指证目前尚未例入胆囊结石的治疗常规，对胆囊结石病人实施保胆取石手术，应倍加慎重。

　　在胆囊结石治疗策略的选择中，大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指证是明确的，目前尚不能用回顾性研究来证明保胆取石的优越性。既反对不顾一切地盲目切除有功能而无临床症状的胆囊，进行过度治疗，更反对盲目保胆取石。我们目前可以预测的胆囊结石治疗方案包括:1）加强结石成因的实验研究，预防胆囊结石的形成；2）在胆囊结石形成的早期，胆囊功能尚佳时，部分有指证的病人可采用保胆取石治疗，术后结合预防性治疗以降低结石的再生率和复发率；3）有明确胆囊切除手术指证的胆囊结石病人实施胆囊切除术。

　　根据循证医学的要求需要从五个方面来评定某项新技术的实际运用价值，即可行性，功效，效力，效率及能否成为金标准术式，这就需要通过前瞻性、大样本、多中心的随机对照研究对保胆取石进行临床评估。因此目前肯定或完全否定保胆取石治疗胆囊结石尚为时过早，而且难以评估保胆取石术的实际临床运用价值,因此还需要进一步的深入研究。