异地就医再迎利好：超96%县实现门诊跨省结算 年内将覆盖全国每个县
医保跨省直接结算取得新进展。
21世纪经济报道记者从国家医保局获悉，目前，住院费用跨省直接结算已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。截至2022年4月底，全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.73万家，基本覆盖了所有一至三级定点医院，累计直接结算1324.96万人次。
在门诊跨省结算方面，截至2022年4月底，全国96%以上的县至少有一家定点医疗机构能够跨省直接结算普通门诊费用，已联网定点医疗机构6.10万家，定点零售药店12.73万家，累计直接结算1918.93万人次。
同时，全国74个统筹地区启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。
参保人通过线上线下多种渠道在参保地医保经办机构进行备案，到就医地的定点医疗机构持社保卡就医，即可在就医地完成即时结算，无需再返回参保地进行手工报销。
中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受21世纪经济报道记者采访时表示：“大力推进医保跨省直接结算工作，对于异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员以及确有合理异地转诊需求的人员而言，能够避免他们在参保地与就医地间往返奔波，减轻个人垫付的压力，同时缩短报销的周期，增强群众就医的获得感。”
目前，全国统一的医保信息平台全面建成，有力助推了异地就医结算工作。国家医保局介绍称，新系统住院结算平均响应时间约 0.8 秒，比旧系统性能平均提升3至5倍。参保人在国家医保服务平台APP异地就医备案栏目中可以查询到各统筹地区定点医药机构开通住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算的情况，医保经办机构联系方式以及各地系统停机公告等信息。
廖藏宜表示，下一步应当加快推进全国范围内医保待遇清单的统一，同时健全国家平台的运维体系，保证地方经办过程中的结算顺畅，为参保人提供更加便捷的医保服务。
跨省就医结算，需先备案
我国自2014年起逐步启动异地就医直接结算政策，从省内到跨省，从住院到门诊逐渐扩容。
“先备案、选定点、持卡就医”是跨省就医结算的流程。在备案方面，截至2022年4月底，全国医保系统累计完成异地就医备案4117.13万人次。2022年1至4月，通过国家统一的线上备案渠道成功办理备案58.12万人次。参保人可通过国家医保公共服务平台APP、“国家异地就医备案”微信小程序进行线上备案，无需再跑窗口。
为何需要备案？一家公立医院院长告诉21世纪经济报道记者，主要是为了引导有序就医，保障参保地医保基金的稳定运行。
“备案一定程度上是对参保人的身份进行审核。由于我国的医疗资源分布不均，优质医疗资源主要集中在大城市，如果取消备案，大城市的大医院人满为患的现象将更为突出。而跨省就诊患者的医疗费用是由参保地的医保基金按比例报销，长此以往，参保地将承担更大的支出压力。”该院长说。
21世纪经济报道记者登录线上备案平台查询到，参保地医保经办机构将只受理异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员以及异地转诊人员的备案申请，其中转诊人员需上传转诊转院证明材料。
部分地区对于未按规定办理备案的人员，予以报销比例方面的削减。如福州市规定，在联网定点医疗机构就医，医保基金按福州市规定支付标准的50%结算；在非联网的定点医疗机构就医，按支付标准的30%结算；在非定点医疗机构就医的不予报销。
年内重点推进门诊费用跨省直接结算
相较住院费用跨省直接结算而言，门诊费用跨省直接结算工作启动较晚，难度也更大。在2021年7月召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉表示，难度主要体现在三个方面。首先，门诊就医的频次和结算量要远高于住院，而门诊费用结算对时效性要求更高；其次，各地医保门诊报销政策地区间有差异；再次，以往各地医保和医院信息系统建设标准不统一，需要逐一改造接口，参保人如果没有进行备案、中断缴费、社保卡没有激活、所在市县和医药机构没有开通门诊直接结算，都会导致结算失败。
廖藏宜告诉21世纪经济报道记者，门诊直接结算对于医保基金监管也提出了高要求。他说：“住院直接结算往往有比较明确的疾病指征或临床路径作为参考，而门诊直接结算则相对随机，较难区分哪些是合理的医疗需求，哪些可能涉及欺诈骗保行为。”
如今，全国统一的医保信息平台已全面建成，在异地就医结算、医保智能监管等领域筑牢了坚实基础。国家医保局党组成员、副局长施子海指出，这彻底结束了过去系统分割、烟囱林立的历史，医保信息化标准化取得里程碑式突破。
2022年4月，国家医保局党组撰文指出，要实现年内每个县均开通普通门诊费用跨省直接结算服务，所有统筹地区均开通五种门诊慢特病相关费用跨省直接结算服务，探索线上办理异地就医医疗费用手工(零星)报销。
廖藏宜表示，要实现上述目标，首先要加快推进全国范围内医保待遇清单的统一，其中就包括门诊的用药范围、待遇标准等。2021年1月，国家医保局与财政部联合印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，要求各地对以往出台的与清单不相符的政策措施，由政策出台部门具体牵头，原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接。
再者，要健全国家平台的运维体系，保证地方经办过程中的结算顺畅。具体关注门诊病种的赋码，医疗机构、零售药店的结算系统与国家平台的对接，以及地方药品库、诊疗库、服务设施库在国家平台扩容等问题。
目前，异地就医执行的是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的结算办法。廖藏宜说，今年全国医保用药范围将实现基本统一，但报销标准还应执行参保地的起付线、标准支付比例、最高支付限额等规定。
