导读
CHS－DRG的推进，不仅要筑好数据基础，还需从医疗管理、全成本核算等诸多方面加强精细化管理，以适应DRG付费管理要求。
随着国家医保局对CHS－DRG付费制度的大力推进，各试点城市采用不同DRG分组版本的局面将被打破，CHS－DRG将结合各试点城市实际情况统一推进。在“国家版本”DRG支付制度下，医疗机构应如何应对？近期，武汉市第一医院医保办主任潘峰在“医院必修课”上分享了医院的DRG管理经验，详解医院应对医保支付改革的“八大举措”。
01—制度、病案、信息化三方面发力为实施CHS－DRG夯实基础
武汉市第一医院作为当地第一批DRG付费试点医院，早在2016年便开始了基于CN－DRG的管理探索。2019年，国家医保局下发CHS－DRG分组方案和技术规范后，医院在既有的“实战”经验上，从制定管理体系、狠抓病案质量、加强信息化建设上，为新版支付方式夯实基础。
“2021年，我们在原有的DRG付费小组上增加了院办、审计物价处等职能部门，由院领导带头，科主任责任制，各职能科室设置联络员，每个病区设置数据管理员，共同推进DRG付费工作。”潘峰介绍，通过多部门MDT协作，制定DRG医保专刊，实地深入临床科室开展政策宣传与解读等，使实施新版DRG的知识点覆盖100％医护人员。
其次要强化病案质量管控。住院病案首页中由医师填写的诊疗信息、住院信息是决定DRG分组的主要依据。例如一位以“重叠综合征”入院的患者，在院期间临床诊断为“三度房室传导阻滞”，行双腔永久起搏器置入术，如果医生填写首页时，选择“重叠综合征”为主诊且没选主要手术，病例将被分到DRGIT21组，权重只有0．99，与正确分组的权重3．11相差甚远；如果医生不修改主诊且填写了主要手术，由于重叠综合征与双腔永久起搏器置入术不匹配，将导致病例进入QY（歧义）组。以上两种情况都将导致医保结算时亏损。
武汉市第一医院通过实行院科两级编码质控体系，对全院所有出院病案，由院长总负责，科主任监管，每个病区质控员兼任数据管理员，形成以科室自查为基础、资深病案质控员和编码员检查为主导的监管机制；此外，将科室填写质量与编码员绩效挂钩，对编码员进行专业划分和定期轮转，使其掌握各科室医疗业务，并将首页及附页内容逐项通过信息化进行自动关联，减轻临床负担。
此外还需加强信息化建设。武汉市第一医院根据新支付方案遴选DRG分组器并不断优化系统框架和各模块功能，为医保质控、病案质控等提供技术支撑。“还有一个非常容易疏忽的环节，就是医保结算清单的上传，在通过接口上传过程中涉及到编码转换、信息接口等问题，导致上传数据质量降低。”潘峰介绍，医院针对此梳理了整个上传流程，由医保办、信息中心和病案室分工协作，对上传数据的真实有效进行质控与及时修订。“实施DRG付费试点以来，我院数据上传率100％，匹配率98．72％，在全市大型医院中排名领先。”
02—模拟测算、成本核算、推行临床路径“多管齐下”适应DRG付费管理要求
CHS－DRG的推进，不仅要筑好数据基础，还需从医疗管理、全成本核算等诸多方面加强精细化管理，以适应DRG付费管理要求。
进行DRG数据模拟测算和分析。武汉市第一医院将2017至2021上半年医保数据中的高倍率、低倍率、歧义病例等指标进行多轮模拟测算，“初步的分析结果是，手术科室和非手术科室差异较大。”潘峰介绍，手术科室中，盈余病区的次均费用、异常病例、耗占比都明显低于亏损病区，手术及操作组占比最高达82．3％，而亏损病区只有66．7％；非手术科室的盈余病区与亏损病区，除手术及操作组占比，其他相关指标无明显差异。“从这些数据可以定位实际问题。”并将数据报告明细点对点发至相关职能部门与科主任，根据模拟结果，协调完善病案编码，减少异常病例。
此外，潘峰强调要注意低倍率病例，费用过低不利于DRG付费。“医保中心对低倍率病例仅按该组次均费用的70％支付，医院大概要承担30％的费用，所以低倍率病例每发现一例，要分析一例。”例如，医院在对68例低倍率病例的分析中发现，有39例来自心血管内科的“FM19经皮冠状动脉支架植入”，原因是2021年国家集采后，支架的费用大幅下降，但医保支付标准是以3年数据为基础测算的，从而导致该手术病例进入低倍率病例，而这种问题也需及时向上反馈。
DRG模拟测算成果的深层次应用。“我们药学部做了一个‘基于DRG的合理用药沟通之旅’，进行临床的深度处方点评。”潘峰介绍，药学部结合DRG模拟测算结果，对费用消耗指数高的科室、医师进行药占比、辅助用药占比数据分析，对精准个案进行点评，并提供药品相关管控措施及建议。此外，每月一次的模拟测算结果与临床科室绩效挂钩，临床科室将根据医师医疗服务能力统计，进行绩效二次分配。
结合DRG模拟测算结果，还可开展全成本核算，精准确定优势病组、潜力病组、关注病组、纯劣势病组、劣势病组、次劣势病组共六类，为各科室提供发展思路，为医院管理提供数据支撑。
推行临床路径，加强医疗管理。潘峰介绍，医院结合DRG支付制度，组织各学科制定、完善入组病种临床路径，对常见病、多发病逐步实现入组病种全部执行临床路径管理，加强对入径病种、入径率、完成率、变异率等指标的监管，严控超支DRG组成本，并对CMI、权重等相关指标进行监控。“通过一系列的手段，我们今年1至4月的出院病例、入组率在不断增加，异常病例也在不断减少。”
【编辑：JL】
专家简介：
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潘峰
武汉市DRGs质量控制中心主任、武汉市第一医院医保办主任、武汉市医保局DRG工作专班成员、武汉大学工商管理硕士。从事医保管理工作多年，参与了历次医保政策的调整工作，特别是自2016年开始，对DRG相关工作有较为深入的研究。
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